В вопросе паракринной ароматизации тестостерона в эстрадиол консенсус, принятый в гинекологической эндокринологии, очевидно ошибочен и сейчас активно пересматривается. Многие коллеги, поддерживающие консенсус, утверждают, что у женщин паракринная (внутритканевая) ароматизация протекает только в жировой ткани, и объём этой ароматизации очень незначителен. Консенсусом оценивается, что в организме женщины всего 5–10 % циркулирующего эстрадиола является результатом паракринной ароматизации.

Как выясняется, консенсусное мнение о столь незначительной внутритканевой ароматизации тестостерона в эстрадиол сформировано некорректно, поскольку оценка делается экспертами на основании минимального изменения уровня эстрадиола в плазме на фоне дотации тестостерона. Однако таким образом оценивать объём паракринной ароматизации некорректно, поскольку там же, в тканях, локально происходит и дальнейший метаболизм эстрадиола в его метаболиты с последующей их утилизацией, не отражаясь существенным изменением эстрадиола в системном кровотоке.

Также в некоторых научных статьях встречается оценка объёма паракринной ароматизации на уровне 5-10 %. То есть некоторые эксперты считают, что лишь 5-10 % эстрадиола, циркулирующего в организме женщины, получены в результате паракринной ароматизации тестостерона. Как выясняется, эксперты в этой своей оценке ссылаются на исследования о снижении на 90 % плазменного эстрадиола у пациенток с двухсторонней овариэктомией в постоперационный период. То есть после удаления яичников уровень эстрадиола в плазме падает на 90 %, и поэтому эксперты делают вывод, что паракринная ароматизация тестостерона обеспечивает лишь 10 % эстрадиола.

Но данный вывод является логическим заблуждением! Поскольку яичники продуцируют в систему около 30 % тестостерона и около 60 % андростендиона.
Когда удаляется орган, продуцирующий основной для ароматизации субстрат, то, конечно же, уровень эстрадиола первоначально существенно снижается — обрушается, я бы сказал.

Однако далее в этих же исследованиях отмечается 5–7-кратное увеличение уровня эстрадиола в постреабилитационный период, даже без дотации тестостерона. Это как раз-то и показывает потенциал паракринного синтеза эстрадиола за счёт надпочечниковых андрогенов.

Безусловно, объёма паракринного синтеза эстрадиола недостаточно, чтобы обеспечить уровень, свойственный репродуктивному периоду. Однако следует помнить, что высокий уровень эстрадиола не нужен в околоменопаузальном периоде. Ведь много эстрадиола требуется только для высокой и активной пролиферации ткани эндометрия, чтобы обеспечить имплантацию эмбриона. Соответственно, и много прогестерона нужно лишь для обеспечения должного антипролиферативного эффекта в ответ на высокий уровень эстрадиола.

Продолжим. Давайте разберёмся, что нам известно по вопросу паракринной ароматизации сегодня — с учётом дотации тестостерона.
Часть экзогенного тестостерона неизбежно будет подвергаться паракринной ароматизации, у мужчин и у женщин — по-разному.

У мужчин около 80–90 % циркулирующего эстрадиола является результатом паракринной (тканевой) ароматизации. Поэтому применение экзогенного тестостерона у мужчин всегда явно отражается в анализах повышением уровня эстрадиола — и настолько явно, что это не останется вами незамеченным! Это очень чётко коррелирует с изменением дозировки тестостерона.

У женщин же доля паракринной ароматизации существенно ниже — по разным оценкам, около 20–25 % циркулирующего эстрадиола является результатом паракринной ароматизации. Поэтому в анализах у женщин изменение уровня эстрадиола при дотации тестостерона будет регистрироваться не так явно, тем более в околоменопаузальном периоде. Но это не отменяет ароматизацию в периферических тканях, в том числе и в костной ткани, что обеспечивает минеральную протекцию, профилактируя остеопороз. На курсе для специалистов я подробно разбираю исследования, подтверждающие это утверждение.

Также мы разбираем исследования, показывающие, что тестостерон не только ароматизируется в тканях так же активно, как и андростендион., но при ароматизации тестостерона образуется больше 17β-эстрадиола, в то время как ароматизация андростендиона обеспечивает больше эстрона.

• Как видите, современное консенсусное представление о незначительной ароматизации тестостерона в периферических тканях у женщин является ошибочным и устаревшим.

Также считаю важным напомнить, что в современных исследованиях демонстрируется способность непосредственно тестостерона оказывать влияние на продукцию оксида азота, обеспечивая сосудистую протекцию. Та же известно, тестостерон самостоятельно оптимизирует минеральный обмен в костной ткани, что обеспечивает минеральную протекцию.

Способность тестостерона обеспечивать достаточно высокий внутритканевой уровень эстрадиола за счёт ароматизации, а также его самостоятельная способность повышать продукцию NO-синтазы, обеспечивая сосудистую протекцию и минеральную протекцию в костных тканях, позволяет успешно применять терапию тестостероном в моноварианте у женщин в околоменопаузальном периоде.

Думаю, теперь вы понимаете мою позицию, противоречащую общепринятому консенсусу. Я считаю, что к классической МГТ следует прибегать только тогда, когда тестостероном не удалось компенсировать вазомоторные симптомы или обеспечить всю полноту антивозрастного эффекта. Такой подход существенно повышает профиль безопасности менопаузальной гормональной терапии.